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临床用药反应信息收集
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填表单位 : 填表日期 :
1、发生反应的药品信息
*药品名称
*批号
2、发生反应的医院
*名称(医院)
*联系电话
3、发生反应的表现
*发生了什么反应
*用药多长时间发生反应(几分钟或几小时或滴完)
*反应的表现程度: 一般 严重
4、发生反应的用药信息
*具体的用法用量(一次几毫克)
*所用溶剂(多少毫升、哪种溶剂)
*反应的表现程度: 一般 严重
*用药起止时间
5、发生反应的患者信息
*患者姓名
*性别
*年龄
*所患疾病
过敏史及有没有肝肾功能不全
联系方式
6、发生反应的并用药品信息
使用的溶剂
*并用了哪些药品
7、其他信息
*出现反应后的处理措施(放慢滴速、停药、对症治疗等)
用药前检查项目
*患者的反应结果 : 痊愈 好转 不详 未好转 死亡
二者的指标变化
用药后检查项目
附加上传 : 上传
联系人信息 :
联系人 : 杨艳 电话 \ 传真:0451-86810675
“*”项为必填项,为了公司更好的了解产品临床反应状况,收集更多实用数据,希望将上述表格内容尽量填写齐全,空间不够或其他更多信息可增加附件,非常感谢!
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